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DEVIS ASSURANCE AUTO SANS PERMIS
   
Marque   Modèle  
Version   Carburant
Puissance CV     
 
Date de 1ère mise en circulation (mois et année)
Lieu de garage du véhicule
Usage principale
Garanties souhaitées

INFORMATIONS CONCERNANT LE CONDUCTEUR

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Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois?  
Etiez-vous assuré sans interruption pour une auto ou un 2 roues de 125 cm3 ou + ?
 

1er conducteur : Vous
Type de permis :
Au cours des 3 dernières années, avez-vous :
- déclaré des sinistres responsables ?
- déclaré des sinistres NON responsables ?
- été résilié ?
- été condamné ?
-
Retrait ou suspension de permis
- Fait l'objet d'un défaut d'assurance?

Dans les 5 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une conduite en état d'ivresse ?

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Civilité M. Mme Mlle
Situation familiale
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession
Adresse :  
Rés., Bât., Appt.
Lieu-dit / Hameau   Code postal
Localité
IMPORTANT :
E-Mail    Téléphone fixe    Autre


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